| 1 | SURAT PERMOHONAN BERMATERAI 10000 |
| 2 | FOTO COPY STR YANG DITERBITKAN DAN DILEGALISASI ASLI OLEH KKI |
| 3 | SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN ATAU DARI PIMPINAN FASILITAS PRODUKSI ATAU DISTRIBUSI / PENYALURAN |
| 4 | PASPHOTO 4x6 (3 LEMBAR) |
| 5 | FOTO COPY KTP |
| 6 | REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI |
| 7 | SURAT REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANJUNGBALAI |
| 8 | SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG BAGI DOKTER YANG BEKERJA PADA INSTANSI / FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH ATAU PADA INSTANSI / FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN LAIN SECARA PURNA WAKTU |
| 9 | FOTO COPY SURAT KETERANGAN VAKSIN I & II |
